FormOD4 捐卵者申請表 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.姓名 *FirstLast生日 (月 / 日）生日 (年)19?? ~20??Email 電子郵件 *電話號碼出生地您是美國公民或永久綠卡擁有者嗎？否是您是被收養的嗎？NoYes種族亞裔台灣人亞裔日本人亞裔韓國人亞裔大洋洲人白人拉丁裔黑人非裔其他身高 (cm / feet, inches)體重 (Kg/Pounds)ABO 血型ABABO不知A B AB O 不知 Rh 血型陽性陰性不知陽性 陰性 不知 出生時性別女性男性女性 男性現在性別 女性男性女性 男性地址 ： 街道 號碼城市省郵遞區號國家: 美國是不是其他國家AMH 值 (ng/ml normal 2~5)眼睛顏色棕色藍色黑色綠色淡褐色灰色琥珀色其它棕色 藍色 黑色 綠色 淡褐色 灰色 琥珀色 其它頭髮顏色棕色黑色白色金色紅色灰色赤褐色其它棕色 黑色 白色 金色 紅色 灰色 赤褐色 其它現在的伴侶關係?配偶朋友單身其他配偶 朋友 單身 其他你喝酒嗎？是否偶爾是 否 偶爾您抽煙嗎？是否偶爾是 否 偶爾您最高的學歷是？你現在的職業是?你之前是否曾經捐過卵？是否如果是，捐過幾次卵?是否你曾經被告知過不孕？否是您的家族史裡面有否不孕症？否是您的家族中是否存在任何已知的遺傳疾病或病症？您在過去的一年中是否檢測出衣原體或淋病呈陽性？否是您是否曾經使用或註射過任何消遣性藥物或非法藥物？ （古柯鹼、大麻、LSD、海洛因、巴比妥類、麻醉劑、鴉片類藥物、安非他明、幻覺、鎮靜劑、五氯酚、類固醇或其他？否是如果是，是什麼藥物，最後一次使用是什麼時候？您目前正在服用任何藥物嗎？否是如果是，請提供名稱和使用原因。您是否曾因任何原因接受心理學家、精神科醫生、社工、諮商師或任何其他醫療保健專業人員的看診？否是 如果是，持續多久以及原因是什麼？您是否進行過未使用無菌器械的紋身或穿孔？否是 您願意 國內旅行/或乘坐飛機 去取卵嗎？是否不知 您願意 跨國旅行/或乘坐飛機 去取卵嗎？是否不知 描述您最喜歡的嗜好和興趣：描述一下你的性格和特質/ 英文護照名字及英文暱稱：上傳未編輯妳的照片（最多 2 個檔案） Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files. 您可以上傳未編輯的照片。 .png、.gif、.jpg, .jpeg上傳妳的檔案 （最多 1 個檔案) Click or drag a file to this area to upload. 您可以上傳檔案(.page, .doc, .pdf）Submit
