FormOR2 - Good Egg Alliance

捐贈卵接受者申請表

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姓名

First

Last

生日 (月)

生日 (年)

19?? ~20??

Email 電子郵件

電話號碼

出生地

您是美國公民或永久綠卡擁有者嗎？

如果不是，您的國籍是？

種族

身高 (cm / feet, inches)

體重 (Kg/Pounds)

您現在的性別是？

女性男性不知

ABO 血型

A B AB O 不知

Rh 血型

陽性陰性不知

地址：街道號碼

城市

省

郵遞區號

國家: 美國

其他國家

眼睛顏色

棕色藍色黑色綠色淡褐色灰色琥珀色其它

頭髮顏色

棕色黑色白色金色紅色灰色赤褐色其它

現在的伴侶關係?

法律上配偶、朋友、單身、其他

您願意新鮮捐卵者的行程時間的配合嗎？

您願意冷凍卵的捐贈嗎？

您會要求捐卵者做遺傳疾病的基因檢查篩檢嗎？

你是否有對捐卵者有其他特殊特質或條件的要求？

你喝酒嗎？

是否偶爾

您抽煙嗎？

是否偶爾

您最高的學歷是？

你現在的職業是?

你之前是否曾經開過刀？

如果是，開過什麼刀？?

現在您是否有子宮肌瘤腺、肌瘤、或子宮內膜異位症？

您是否有子宮頸錐狀切除或子宮頸閉鎖不全病史？

您是否有癌症病史？

您是否有需要代理孕母？

你是否有糖尿病、高血壓、免疫疾病或其他相關內科疾病？

如果是，是什麼內科疾病？

您是否曾經使用或註射過任何消遣性藥物或非法藥物？（古柯鹼、大麻、LSD、海洛因、巴比妥類、麻醉劑、鴉片類藥物、安非他明、幻覺、鎮靜劑、五氯酚、類固醇或其他？

如果是，是什麼藥物，最後一次使用是什麼時候？

您目前正在服用任何藥物嗎？

如果是，請提供名稱和使用原因。

您是否曾因任何原因接受心理學家、精神科醫生、社工、諮商師或任何其他醫療保健專業人員的看診？

如果是，持續多久以及原因是什麼？