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您是美國公民或永久綠卡擁有者嗎？

您是被收養的嗎？

種族

身高 (cm / feet, inches)

體重 (Kg/Pounds)

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A B AB O 不知

Rh 血型

陽性陰性不知

出生時性別

女性男性

現在性別

女性男性

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國家: 美國

其他國家

AMH 值 (ng/ml normal 2~5)

眼睛顏色

棕色藍色黑色綠色淡褐色灰色琥珀色其它

頭髮顏色

棕色黑色白色金色紅色灰色赤褐色其它

現在的伴侶關係?

配偶朋友單身其他

你喝酒嗎？

是否偶爾

您抽煙嗎？

是否偶爾

您最高的學歷是？

你現在的職業是?

你之前是否曾經捐過卵？

如果是，捐過幾次卵?

是否你曾經被告知過不孕？

您的家族史裡面有否不孕症？

您的家族中是否存在任何已知的遺傳疾病或病症？

您在過去的一年中是否檢測出衣原體或淋病呈陽性？

您是否曾經使用或註射過任何消遣性藥物或非法藥物？（古柯鹼、大麻、LSD、海洛因、巴比妥類、麻醉劑、鴉片類藥物、安非他明、幻覺、鎮靜劑、五氯酚、類固醇或其他？

如果是，是什麼藥物，最後一次使用是什麼時候？

您目前正在服用任何藥物嗎？

如果是，請提供名稱和使用原因。

您是否曾因任何原因接受心理學家、精神科醫生、社工、諮商師或任何其他醫療保健專業人員的看診？

如果是，持續多久以及原因是什麼？

您是否進行過未使用無菌器械的紋身或穿孔？

您願意國內旅行/或乘坐飛機去取卵嗎？

您願意跨國旅行/或乘坐飛機去取卵嗎？

描述您最喜歡的嗜好和興趣：

描述一下你的性格和特質/ 英文護照名字及英文暱稱：

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如果不是，您的國籍是？

種族

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體重 (Kg/Pounds)

您現在的性別是？

女性男性不知

ABO 血型

A B AB O 不知

Rh 血型

陽性陰性不知

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棕色藍色黑色綠色淡褐色灰色琥珀色其它

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棕色黑色白色金色紅色灰色赤褐色其它

現在的伴侶關係?

法律上配偶、朋友、單身、其他

您願意新鮮捐卵者的行程時間的配合嗎？

您願意冷凍卵的捐贈嗎？

您會要求捐卵者做遺傳疾病的基因檢查篩檢嗎？

你是否有對捐卵者有其他特殊特質或條件的要求？

你喝酒嗎？

是否偶爾

您抽煙嗎？

是否偶爾

您最高的學歷是？

你現在的職業是?

你之前是否曾經開過刀？

如果是，開過什麼刀？?

現在您是否有子宮肌瘤腺、肌瘤、或子宮內膜異位症？

您是否有子宮頸錐狀切除或子宮頸閉鎖不全病史？

您是否有癌症病史？

您是否有需要代理孕母？

你是否有糖尿病、高血壓、免疫疾病或其他相關內科疾病？

如果是，是什麼內科疾病？

如果是，是什麼藥物，最後一次使用是什麼時候？

您目前正在服用任何藥物嗎？

如果是，請提供名稱和使用原因。

您是否曾因任何原因接受心理學家、精神科醫生、社工、諮商師或任何其他醫療保健專業人員的看診？

如果是，持續多久以及原因是什麼？

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